Page 368 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________ עמוד ‪ 1‬מתוך ‪10‬‬

‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫(סריקה)‬
‫סוג‬ ‫פגיעה בעבודה‬
‫דפים המסמך‬
‫‪01‬‬

‫תביעה לתשלום דמי פגיעה‬
‫והודעה על פגיעה בעבודה‬

‫‪ ‬שכיר ‪ ‬עצמאי ‪ ‬מתנדב‬ ‫‪ ‬תאונה בעבודה‬
‫‪‬הכשרה מקצועית ‪ ‬חבר קיבוץ או מושב שיתופי‬ ‫‪ ‬מחלת מקצוע‪ ,‬פרט ______________‬

‫פרטי התובע‬ ‫‪1‬‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות ‪ /‬דרכון (חובה לצרף צילום דרכון רק לעובד זר)‬ ‫שם פרטי‬

‫ס"ב‬

‫תאריך עלייה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר אישי בצה"ל‬

‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬

‫‪ ‬ידוע‪/‬ה בציבור‬ ‫‪ ‬גרוש‪/‬ה‬ ‫‪ ‬פרוד‪/‬ה ‪ ‬נשוי‪/‬אה‬ ‫‪ ‬אלמן‪/‬ה‬ ‫מצב משפחתי‪  :‬רווק‪/‬ה‬

‫כניסה דירה‬ ‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים)‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬
‫_______________@ ______________‬

‫אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים‪:‬‬

‫מס' זהות איש קשר‬ ‫שם פרטי איש קשר‬ ‫שם משפחה איש קשר‬

‫ס"ב‬

‫‪ ‬אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים(הודעות טקסט – ‪ ,SMS‬דואר אלקטרוני)‪ ,‬במקום דואר רגיל‪.‬‬

‫לידיעתך‪ ,‬אם לא סימנת "אני מסרב"‪ ,‬הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים‪ ,‬לפי המידע שמסרת‪.‬‬

‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת הרשומה למעלה)‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫בל‪)06.2020( 211 /‬‬

‫‪T20‬‬