Page 364 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬

‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫סוג‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫דפים המסמך‬ ‫)סריקה(‬ ‫מעסיקים‬

‫‪01‬‬

‫כרטיס עובד‬

‫תשלום וניכוי דמי ביטוח‬
‫משכיר מבוטח העובד אצל‬

‫מעבידים שונים‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫‪ 1‬פרטי המעסיק – למילוי ע"י המעסיק‬
‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫כתובת‬
‫דואר אלקטרוני‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון קווי‬

‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ 2‬פרטי העובד‬

‫תושב ישראל‬ ‫תאריך עליה‬ ‫שם משפחה‬
‫כן לא‬
‫מיקוד‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫תאריך לידה‬
‫יישוב‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫טלפון נייד‬
‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון קווי‬

‫הצהרת העובד‬ ‫‪3‬‬

‫‪ .1‬עליך למסור טופס זה לכל אחד ממעסיקיך‪ .‬אם הודעת לאחד ממעסיקיך כי אצלו הנך משתכר "משכורת חודש" ‪-‬‬
‫אותו מעסיק נחשב למעסיק העיקרי‪ .‬כל מעסיק נוסף ‪ -‬נחשב למעסיק משני‪ .‬נא ציין להלן מעמדו של המעסיק לו הנך‬

‫מוסר טופס זה‪.‬‬

‫‪ .2‬הריני מצהיר כי מעסיק זה הינו מעסיקי העיקרי המשני‬
‫וכי הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם מלאים ונכונים‪.‬‬

‫חתימת העובד ___________________________‬ ‫תאריך____________‬

‫טופס זה יישאר בידי המעסיק‬

‫בל‪(02.2011) 103 /‬‬

‫‪T16‬‬