Page 369 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪10‬‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬

‫פרטי מקום העבודה – אם אתה נמנה עם כוחות הביטחון אנא מלא סעיף ‪2‬א'‬ ‫‪2‬‬

‫שכיר‪/‬מתנדב‪/‬הכשרה מקצועית‬

‫טלפון קווי‬ ‫תפקיד התובע במקום העבודה‬ ‫שם מעסיק‪ /‬מפעל‬

‫טלפון נייד‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר מספר בית‬

‫מס' פקס ______________________‬

‫האם אתה אחד מבעלי החברה‪ /‬בעל שליטה בחברה‪  :‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪_____________________ :‬‬

‫האם יש קרבה משפחתית בינך לבין המעסיק‪  :‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪_____________________ :‬‬

‫עצמאי (אם הפגיעה אירעה מחוץ לעסק – יש לצרף אישור על העבודה שאותה ביצעת‪ /‬היית אמור‪/‬ה לבצע)‬

‫טלפון קווי‬ ‫סוג העיסוק‬ ‫שם העסק‬

‫מיקוד טלפון נייד‬ ‫יישוב‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר מספר בית‬

‫‪2‬א' פרטי מקום העבודה – כוחות הביטחון‬

‫טלפון קווי‬ ‫‪ ‬משמר הכנסת‬ ‫מקום השירות‬
‫טלפון נייד‬
‫‪ ‬צה"ל‬
‫מס' פקס ______________________‬
‫‪ ‬משא"ז‬ ‫‪ ‬שב"ס‬

‫‪ ‬אחר‬ ‫‪ ‬משטרה‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר מספר בית‬

‫תאריך כניסה לשירות קבע _____________ תאריך סיום שירות קבע _______________‬

‫האם הגשת תביעה לאגף השיקום במשרד הביטחון בגין הפגיעה האמורה?‬

‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬

‫אם הוגשה על ידך תביעה ונדחתה‪ ,‬נא צרף העתק ממכתב הדחיה‪.‬‬

‫בל‪)06.2020( 211 /‬‬

‫‪T21‬‬