Page 372 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________ עמוד ‪ 5‬מתוך ‪10‬‬

‫‪ 7‬פרטים על תאונה בנזיקין‬

‫‪ ‬נפילה ממקום גבוה ‪ ‬נפילה במדרגות או במדרכה פגומה ‪ ‬התחשמלות‬ ‫סוג התאונה בנזיקין‬
‫‪ ‬תקיפה ‪ ‬פגיעה מבעל חיים ‪ ‬אחר ____________________‬
‫‪ ‬תאונה בבניין שם האתר _________________ שם הקבלן המבצע‬

‫האם הגשת או אתה מתכוון להגיש תביעת נזיקין או פיצויים מצד ג' בקשר לפגיעה? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪,‬‬

‫תביעה נגד _____________________________ שם עורך הדין המטפל ______________________________‬
‫כתובתו _______________________________________________ מס' טלפון _____________________‬
‫מס' פקס _______________________________ דואר אלקטרוני ________________________________‬

‫האם יש ברשותך תמונות ממקום האירוע? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫התביעה הוגשה בבית המשפט ‪ ‬השלום ‪ ‬המחוזי בעיר __________ מס' תיק אזרחי ___________________‬

‫‪ 8‬פירוט העיסוקים‬

‫לפני הפגיעה‬

‫אם בשלושת החודשים שלפני הפגיעה לא עבדת‪ ,‬נא סמן את הסיבה‪:‬‬

‫‪ ‬מחלה ‪‬חופשה ‪‬אחרת __________________ * נא לצרף אישורים מתאימים‬
‫‪ ‬קיבלת גמלה מהמוסד לביטוח לאומי‪( ,‬כגון‪ :‬אבטלה‪ ,‬מילואים‪ ,‬נכות‪ ,‬זקנה וכו' ) סוג הגמלה _________________‬

‫‪ ‬עבדתי אצל מעסיק אחר‪/‬נוסף * נא לצרף אישורים או תלושי שכר לשלושת החודשים הנ"ל‬

‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫לאחר הפגיעה‬

‫‪ ‬לא עבדתי כלל כתוצאה מהפגיעה‬

‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫שנה חודש יום‬ ‫מתאריך‬ ‫‪ ‬שהיתי‬
‫עד שעה‬ ‫משעה‬ ‫עד תאריך‬
‫שנה‬ ‫בעסק ‪/‬‬
‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫מתאריך‬ ‫בעבודתי‬
‫עד תאריך‬
‫עד שעה‬ ‫משעה‬

‫שנה חודש יום‬ ‫שנה חודש יום‬

‫‪ ‬חזרתי לעבודה מלאה בתאריך _________________ ‪ ‬טרם חזרתי לעבודה ‪ ‬לא נעדרתי מהעבודה‬

‫שעות עבודתי במשלח ידי או בעבודתי לפני הפגיעה היו ‪:‬‬

‫‪ ‬משעה____________ עד שעה‪___________ :‬‬
‫‪ ‬עבודה במשמרות‬

‫בל‪)06.2020( 211 /‬‬

‫‪T24‬‬