Page 128 - ספר חוק דיני עבודה 2022
P. 128
דיני עבודה | דמי מחלה
תקנות דמי מחלה (כללים בדבר היעדרות עובד עקב הריון ולידה של בת זוג)
תוספת
(תקנה )1
הצהרה
לענין היעדרות מהעבודה לפי סעיף 1לחוק דמי מחלה (היעדרות עקב הריון ולידה של בת זוג) ,תש"ס2000-
–
( )1אני הח"מ:
שם פרטי ושם משפחה , ................מס' ת"ז , ................מען , ................
מודיע בזה כי נעדרתי מעבודתי מיום ................עד יום ...............ומצהיר כי היעדרותי היתה נחוצה
לצורך –
ליווי בת הזוג בקשר להריון שכרוך בהם סיכון ;
ליווי בת הזוג בקשר להריון בנסיבות שבהן היא תלויה בעזרת הזולת לביצוע טיפולים או בדיקות
כאמור.
נוכחות בלידה של בת הזוג –
תחילת הופעתם של צירי לידה :יום שעה ; ................מועד תום הלידה :יום שעה ................
מצורף אישור רפואי המעיד על סיבת ההיעדרות שלי כמפורט לעיל ועל מועדיה.
( )2פרטי בת הזוג:
שם פרטי ושם משפחה , ................מס' ת"ז , ................מען , ................
( )3מספר הימים שבהם נעדרתי מהעבודה בשל טיפולים או בדיקות הקשורים להריון של בת הזוג שלי או
בשל לידה שלה במשך שנה זו................ :
תאריך ................חתימת העובד ................
ז' בחשון תשס"א ( 5בנובמבר )2000
רענן כהן
שר העבודה והרווחה
120
