Page 25 - ספר חוק דיני עבודה 2022
P. 25
דיני עבודה | שיוויון
תקנות שוויון הזדמנויות בעבודה (חובת מסירת הודעה למעביד)
תוספת
(תקנה )1
הצהרה לענין היעדרות מעבודה מכח סעיף 4לחוק שוויון ההזדמנויות בעבודה,
תשמ"ח( 1988-להלן -החוק)
( )1אני הח"מ ( .........................................................................שם פרטי ומשפחה ,ת"ז ,מען)
מודיע בזה כי נעדרתי מעבודתי מכח סעיף 4לחוק בשל מחלת ילדי מיום ...........עד יום ..........
(מצורף אישור רפואי)
( )2פרטי הילד ( ........................................................................שם פרטי ומשפחה ,ת"ז ,מען)
הערה :אם הילד נמצא בהחזקתך הבלעדית עבור לסעיף (.)8
( )3לענין זה אנו הח"מ מצהירים בזה כדלקמן:
פרטי בת הזוג ( ...................................................................שם פרטי ומשפחה ,ת"ז ,מען)
פרטי המעביד של בת הזוג ( ......................................שמו ,שם בית העסק או מקום העבודה)
( )4לבת הזוג זכות להעדר מהעבודה בשל מחלת ילדיה בהתאם לתנאי העבודה הנהוגים במקום
עבודתה ..............ימים בשנה.
( )5מספר הימים שבהם נעדרו בני הזוג מהעבודה בשל מחלת ילדיהם במשך שנה זו ..............
ימים.
( )6בת הזוג לא נעדרה מעבודתה בימי ההעדרות המפורטים בסעיף ( )1לטופס.
( )7העתק מהצהרה זו נמסר למעביד של בת הזוג לפי הפרטים בסעיף 5לטופס ביום ..............
( )8אני מצהיר כי הילד שפרטיו רשומים בסעיף ( )2לטופס ,נמצא בהחזקתי הבלעדית.
חתימת בת חתימת בן תאריך
הזוג הזוג
17
