Page 110 - ספר תמצית חקיקה 2022
P. 110
לקט חוקים לחשבי שכר | דיני עבודה
תוספת ראשונה
(תקנה (1א))
הצהרה לענין היעדרות מהעבודה מכוח סעיפים 1/1א1/ג (מחק את המיותר) לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת ילד) ,תשנ"ג1993-
(להלן -החוק) –
( )1אני הח"מ שם פרטי ומשפחה ................מס' ת"ז ................מען ................מודיע בזה ,כי נעדרתי מעבודתי מכוח סעיפים
1/1א1/ג (מחק את המיותר) לחוק ,בשל מחלת ילדי ,מיום ................עד יום ( ................מצורף אישור רפואי).
( )2פרטי הילד:
שם פרטי ומשפחה ................מס' ת"ז ................
תאריך לידה ................מען ................
הערה :אם הילד נמצא בהחזקתך הבלעדית או אם הנך הורהו היחיד עבור לפסקה ()7
( )3לענין זה אנו הח"מ מצהירים כדלקמן:
פרטי בן הזוג:
שם פרטי ומשפחה ................מס' ת"ז ................
מען ................
אם בן הזוג הוא עובד עצמאי:
שם העסק או משלח היד מען העסק או משלח היד ................
פרטי המעביד של בן הזוג................ :
שמו שם בית העסק או מקום העבודה ................
מען ................
( )4מספר הימים שבהם נעדרו בני הזוג מהעבודה בשל מחלת ילדיהם במשך שנה זו ................ימים.
( )5בן הזוג לא נעדר ,בימי ההיעדרות המפורטים בפסקה (.)1
( )6העתק מהצהרה זו נמסר למעביד של בן הזוג לפי הפרטים בפסקה ( )3ביום [ ................ימולא בידי בן זוג שאינו עובד עצמאי].
( )7אני מצהיר כי הילד שפרטיו רשומים בפסקה ( )2נמצא בהחזקתי הבלעדית או שאני הורהו היחיד.
הנני מצהיר כי אני הורה במשפחת אומנה של הילד אשר פרטיו רשומים בפסקה ( ,)2כי בימים האמורים בפסקה ( )1הילד היה עמי ()8
ולא עם הוריו הטבעיים או המאמצים (מצורף אישור מאת המפקח הארצי על האומנה במשרד הרווחה והשירותים החברתיים או מי
שהוא הסמיך לכך או אישור של גוף מפעיל שמשרד הרווחה והשירותים החברתיים התקשר עמו לשמש כגוף מפעיל לאומנה ,על היותי
הורה במשפחת אומנה).
תאריך ................חתימת העובד ................חתימת בן הזוג ................
100
