Page 317 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫נספח ‪1‬‬

‫לכבוד‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫סניף___________‬

‫מחלקת מילואים‬

‫הנדון‪ :‬בקשה לשינוי חשבון בנק‪/‬כתובת – להחזר תגמולי מילואים למעסיק‬

‫אני הח"מ מבקש לשנות את ‪ ‬חשבון הבנק‪  ,‬את הכתובת למשלוח דואר בנושא החזר תגמולי‬

‫מילואים מהמוסד לביטוח לאומי‪.‬‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫פרטי המעסיק‬
‫שם מעסיק‪/‬מפעל‪/‬קיבוץ‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬
‫כתובת חדשה‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫פרטי חשבון הבנק החדש ואישור מורשה חתימה (נדרש אישור אחד בלבד)‬

‫מבקש בזאת שהכספים המגיעים לנו מהמוסד לביטוח לאומי עבור תביעות לתגמולי מילואים‪ ,‬יועברו ישירות‬
‫לחשבוננו החדש‪ ,‬לפי הפרטים הרשומים מטה‪:‬‬

‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫שם הבנק‬

‫‪ ‬אישור רו"ח‬ ‫‪ ‬אישור הבנק‬
‫‪ ‬אישור עו"ד‬ ‫‪ ‬אישור יועץ מס‬

‫אני הח"מ מאשר בזאת כי הנ"ל מוסמך לחתום בשם החברה‪/‬המעסיק‪ ,‬שחשבון הבנק שייך לחברה‪/‬מעסיק‬

‫_______________‬ ‫________________‬ ‫________________________‬ ‫_________‬
‫חותמת‬ ‫חתימה‬ ‫שם המאשר‬ ‫תאריך‬

‫________________‬ ‫________________‬ ‫_________________________‬ ‫________‬
‫חתימה וחותמת‬ ‫תפקיד‬ ‫שם המורשה מטעם המעסיק‬ ‫תאריך‬

‫בל‪)12.2021.(501/‬‬

‫‪T37‬‬