Page 318 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫מס' תיק ניכויים‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫דפים סוג‬ ‫פנימי‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫בלבד‬
‫המסמך ‪3 2‬‬ ‫(סריקה)‬ ‫לכבוד‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫סניף___________‬

‫מחלקת מילואים‬

‫הנדון‪ :‬בקשה לשינוי חשבון בנק‪/‬כתובת – להחזר תגמולי מילואים למעסיק‬

‫אני הח"מ מבקש לשנות את ‪ ‬חשבון הבנק‪  ,‬את הכתובת למשלוח דואר בנושא החזר תגמולי‬

‫מילואים מהמוסד לביטוח לאומי‪.‬‬

‫פרטי החברה‪/‬המעסיק‪:‬‬ ‫‪1‬‬

‫מס תיק ניכויים‬ ‫שם המעסיק‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס'‬ ‫כתובת חדשה‬
‫בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫מבקש בזאת שהכספים המגיעים לנו מהמוסד לביטוח לאומי עבור תביעות לתגמולי מילואים‪ ,‬יועברו‬
‫ישירות לחשבוננו החדש‪ ,‬לפי הפרטים הרשומים מטה‪:‬‬

‫פרטי חשבון הבנק החדש ואישור מורשה חתימה (נדרש אישור אחד בלבד)‬ ‫‪2‬‬

‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫שם הבנק‬

‫‪ ‬אישור רו"ח‬ ‫‪ ‬אישור הבנק‬
‫‪ ‬אישור עו"ד‬ ‫‪ ‬אישור יועץ מס‬

‫אני הח"מ מאשר בזאת כי הנ"ל מוסמך לחתום בשם החברה‪/‬המעסיק‪ ,‬שחשבון הבנק שייך לחברה‪/‬מעסיק‬

‫_______________‬ ‫________________‬ ‫________________________‬ ‫_________‬
‫חותמת‬ ‫חתימה‬ ‫שם המאשר‬ ‫תאריך‬

‫________________‬ ‫________________‬ ‫_________________________‬ ‫________‬
‫חתימה וחותמת‬ ‫תפקיד‬ ‫שם המורשה מטעם המעסיק‬ ‫תאריך‬

‫בל‪)09.2011(303/‬‬

‫‪T38‬‬