Page 341 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

P. 341

‫תארי‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‪a‬‬
‫הבטחת הכנסה‬
‫מספר‬
‫תיק‬ ‫מעסיק נכבד‪,‬‬
‫נודה ל על מילוי הפרטי כמפורט להל ‪.‬‬

‫מס' זהות‬ ‫אישור המעסיק על העסקת עובד יומי‬ ‫‪ .1‬פרטי על העובד‬
‫סוג‬ ‫ש משפחה‬
‫דפי המסמ ‪0 3‬‬ ‫ש פרטי‬

‫מספר זהות‬
‫ס"ב‬

‫פירוט שעות העבודה לפי הימי בשבוע‬ ‫ביו‬ ‫‪ .2‬פרטי על העבודה ועל היק המשרה‬
‫משעה עד שעה ו משעה עד שעה‬ ‫הנ"ל מועסק‪/‬ת אצלי‬
‫א‬ ‫ בעבודת ניקיו‬
‫ב‬ ‫ כמטפל‪/‬ת‬
‫ג‬ ‫ בילד‬
‫ד‬ ‫ בחולה‬
‫ בקשיש‬

‫ אחר‬

‫תארי תחילת העבודה ה‬

‫ו‬ ‫תדירות העבודה‬

‫שבת‬ ‫ כל שבוע כל שבועיי אחר‪ ,‬פרט‬
‫הא קיימת אפשרות‬
‫שעות בחודש לא‬ ‫להגדיל את היק המשרה? כ ‪ ,‬ב‬ ‫סה"כ שעות‬ ‫מספר שעות‬
‫עבודה בחודש‬ ‫עבודה בשבוע‬
‫תארי‬
‫תשלו‬ ‫‪ .3‬תשלומי‬
‫אחרו‬
‫תארי‬ ‫תשלומי נוספי‬ ‫ש"ח‬ ‫בסיס השכר‬
‫תשלו‬ ‫ש"ח‬ ‫ לפי שעה‪ ,‬הסכו לשעה‬
‫אחרו‬ ‫ביגוד כ סכו‬
‫ לא‬ ‫ לפי יו ‪ ,‬הסכו ליו‬
‫תארי‬
‫תשלו‬ ‫הבראה כ סכו‬ ‫ לפי חודש‪ ,‬הסכו לחודש ש"ח‬
‫אחרו‬ ‫ לא‬ ‫פירוט השכר ברוטו ל ‪ 3‬החודשי האחרוני ) כולל נסיעות (‬
‫חודש ס ש"ח‬
‫תשלומי אחרי‬ ‫חודש ס ש"ח‬
‫ כ עבור‬ ‫חודש ס ש"ח‬

‫סכו‬
‫ לא‬

‫תארי התשלו בכל חודש‬ ‫ במזומ‬ ‫ בהמחאה‬ ‫באיזה אופ משול השכר? לחשבו הבנק‬
‫ לא‬
‫‪ .4‬קשר משפחתי‬
‫הא קיי קשר משפחתי בינ לבי העובד?‬

‫ כ ‪ ,‬רשו את סוג הקירבה‬

‫מספר זהות‬ ‫ש פרטי‬ ‫‪ .5‬פרטי המעסיק המצהיר‬
‫ס"ב‬ ‫ש משפחה‬

‫מספר טלפו בבית ‪0‬‬ ‫ אי תיק ניכויי‬ ‫מספר תיק ניכויי‬ ‫ש המעסיק ‪ /‬ש המפעל ‪ /‬הקיבו ‪ /‬המעביד‬

‫‪0‬‬ ‫מספר טלפו בעבודה‬ ‫מיקוד‬ ‫מספר בית יישוב‬ ‫רחוב‬

‫אני מצהיר שכל הפרטי שמסרתי לעיל נכוני ומלאי וידוע לי שלפי סעיפי ‪ 414‬ו ‪ 418‬חוק העונשי תשל"ז ‪ 1977‬עשיית מסמ‬
‫הנחזה להיות את אשר איננו או העושי להטעות ‪ ,‬מהווה עבירה פלילית שדינה מאסר עד ‪ 5‬שני ‪.‬‬

‫חתימה‬ ‫תארי‬

‫בל‪(10.2004) 5520 /‬‬

‫‪T61‬‬

336 337 338 339 340 341 342