Page 336 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬

‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫‪03‬‬ ‫סוג‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫דפים המסמך‬ ‫)סריקה(‬
‫אישור המעסיק על תקופת‬
‫ההעסקה ועל השכר‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מספר תיק ניכויים‬ ‫מס' בית‬ ‫‪ 1‬פרטי המעסיק‬
‫כניסה דירה‬
‫שם המעסיק‬

‫כתובת‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫מספר פקס‬ ‫מספר טלפון‬

‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫פרטי העובד השכיר‬ ‫‪2‬‬

‫אנו מאשרים בזה שהרשום מטה הועסק על ידינו כעובד שכיר‪ ,‬ועבודתו הופסקה‪ ,‬בהתאם לפרטים הרשומים מטה‪:‬‬

‫עד תאריך‪:‬‬ ‫מתאריך‪:‬‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫שנה חודש יום‬ ‫שנה חודש יום‬

‫התפטרות ביוזמת העובד‬ ‫הסיבה להפסקת העבודה‪:‬‬
‫פרישה לפנסיה – ביוזמת העובד יציאה לחל"ת ביוזמת המעסיק‬ ‫פיטורין ביוזמת המעסיק‬
‫סיבה אחרת‪ .‬נא לפרט‪___________________________________________:‬‬ ‫פרישה לפנסיה – ביוזמת המעסיק‬
‫יציאה לחל"ת ביוזמת העובד‬

‫הערות לסיבה להפסקת העבודה _______________________________‬ ‫למי שנמצא בחל"ת‪ ,‬ציין תקופת החל"ת‬
‫_____________________________________________________‬ ‫מ ____________ עד _______‬
‫_____________________________________________________‬ ‫מס' ימי חופשה שנותרו _____‬

‫זכאי לקצבת פרישה‬ ‫עבודה במשמרות עובד‬ ‫מספר שעות‬ ‫מספר ימי עבודה‬ ‫שכרו שולם על בסיס‬
‫בשבת‪/‬חג‬ ‫עבודה ביום‬ ‫בשבוע‬ ‫חודשי יומי‬
‫שעות‬ ‫אחר ________‬

‫לא כן‬ ‫לא כן‬ ‫לא כן‬

‫האם העובד מוגדר כיום או היה מוגדר‬ ‫העובד נמנה כיום או‬ ‫שולם תשלום בגין אי מתן הודעה מוקדמת )ימים‪/‬חודשים(‪:‬‬
‫בעבר במס הכנסה כבעל שליטה בחברת‬ ‫היה נמנה בעבר עם‬
‫מעטים )כהגדרתו בסעיף ‪ 32‬לפקודת מס‬ ‫עד תאריך‪:‬‬ ‫מתאריך‪:‬‬
‫בעלי החברה‬
‫הכנסה(‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫שנה חודש יום‬
‫לא כן‬
‫לא כן‬

‫קיימת קרבה משפחתית בינך לבין העובד‬ ‫השכר שולם‬

‫לא כן‪ ,‬מסוג _____________‬ ‫בבנק בהמחאה במזומן אחר ___________________‬

‫הצהרה‬ ‫‪3‬‬

‫אני החתום מטה מצהיר בזה שמסרתי את כל הפרטים הקשורים בעבודתו של העובד‪ ,‬כנדרש בחלק זה‬

‫תאריך_________ חתימת ממלא הטופס ותפקידו ________________ חתימה וחותמת המעסיק‪/‬העסק _____________‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬ ‫בל‪(11.2017) 1514 /‬‬

‫‪T56‬‬