Page 331 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

P. 331

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬

‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫)סריקה(‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫שאלון לבדיקת יחסי עובד‬

‫‪03‬‬ ‫סוג‬ ‫מעביד לצורך קביעת זכאות‬
‫דפים המסמך‬

‫לדמי אבטלה‬

‫או למענק לחייל משוחרר‬

‫© שים לב‪ :‬שאלון זה מיועד למילוי ע"י המעביד‬

‫תעודת זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫פרטי העובד‬ ‫‪1‬‬
‫שם משפחה‬

‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫מיקוד‬
‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫ אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬

‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(‬

‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫טלפון קווי‬ ‫מספר תיק ניכויים‬ ‫פרטי המעסיק‬ ‫‪2‬‬
‫שם המעסיק‬

‫מיקוד טלפון פקס‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫האם קיימת קרבה משפחתית בין העובד למעביד? לא כן‪ ,‬ציין את סוג הקרבה‪_____________________________ :‬‬

‫מקום ביצוע העבודה בפועל‪_______________________________________________________________________:‬‬

‫עד תאריך‬ ‫תקופת העבודה‪ :‬מתאריך‬

‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬

‫האם קיים חוזה העסקה? )אם כן צרף צילום( כן לא‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪(05.2014) 1503 /‬‬
‫‪T51‬‬

326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336