Page 326 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫מס' תיק ניכויים‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫‪01‬‬ ‫סוג‬ ‫דפים‬ ‫בלבד‬
‫המסמך‬ ‫)סריקה(‬ ‫מעסיקים‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫בקשה להחזר דמי ביטוח‬
‫או דמי ביטוח בריאות‬

‫‪ 1‬פרטי המעסיק‬

‫שם המעסיק‬

‫כתובת‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫_______________@ _________‬

‫אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים‬
‫)הודעות טקסט – ‪ ,SMS‬דואר אלקטרוני(‪ ,‬במקום דואר רגיל‪.‬‬

‫פרטי העובד‬ ‫‪2‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫פרטים על השכר ודמי הביטוח ששולמו‬ ‫‪3‬‬

‫סה"כ דמי ביטוח ו‪/‬או‬ ‫סה"כ דמי ביטוח ו‪/‬או‬ ‫השכר ממנו שילמו דמי‬ ‫חודשים ינואר עד דצמבר‬ ‫השנה‬
‫דמי ביטוח בריאות‬ ‫דמי ביטוח בריאות‬ ‫ביטוח או דמי ביטוח‬ ‫)אם לא עבד ברציפות‪ ,‬יש‬
‫סה"כ ההפרש‬ ‫עפ"י החוק – חלק‬ ‫בריאות בשקלים‬
‫העובד ‪ +‬חלק המעביד‬ ‫שנוכו מהעובד ‪ +‬חלקו‬ ‫שלמים‬ ‫לפרט כל חודש בנפרד(‬
‫של המעביד‬

‫סה"כ‬ ‫‪4‬‬

‫סיבת הבקשה והצהרה‬
‫סיבת הבקשה _______________________________________________________________________‬

‫לבקשה עבור החזר דמי ביטוח לעובד עבור תקופה העולה על שנה שוטפת‪ ,‬יש לצרף טפסי ‪ 106‬או תלושי שכר‪.‬‬
‫אם מדובר בשנה שוטפת – יש לצרף תלושי שכר בגינם מתבקש ההחזר‪.‬‬

‫הריני מצהיר שכל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים‪ .‬נא לזכות את חשבוני במוסדכם בסכום הנ"ל והריני מתחייב לכך שחלקו‬
‫של העובד יוחזר לו ישירות על ידי‪.‬‬

‫שם המעסיק __________________ תאריך ___________ חתימה וחותמת _______________________‬

‫בל‪(02.2019) 659/‬‬

‫‪T46‬‬