Page 329 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫מס' תיק‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫‪03‬‬ ‫סוג‬ ‫בלבד‬ ‫תחום הביטוח והגביה‬
‫המסמך‬ ‫(סריקה)‬ ‫מחלקת מעסיקים‬

‫סניף_____________‬

‫דפים‬

‫לכבוד‬
‫תחום הביטוח והגביה‬

‫מחלקת מעסיקים‬

‫הנדון‪ :‬בקשה להפחתת קנסות ‪ /‬הצמדה‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫‪1‬‬
‫מספר תיק מעסיק‬
‫שם מעסיק‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫כתובת העסק‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬

‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫‪ ‬הצמדה‬ ‫‪ ‬קנסות‬ ‫‪ 2‬פרטי הבקשה‬

‫אבקשכם להפחית‪:‬‬

‫נימוקים לבקשה‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫_____________________________________________________________________________________‬

‫מצו"ב המסמכים הבאים‪_____________________.3 _____________________.2 ___________________.1 :‬‬

‫הריני מתחייב בזה להקפיד מעתה ואילך על תשלום דמי הביטוח במועדם החוקי‪.‬‬

‫חתימה _________________________‪‬‬ ‫תאריך ___________ שם ______________________‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪)02.2022(754 /‬‬
‫‪T49‬‬