Page 335 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫בל‪1514 /‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬

‫מינהל הגמלאות‬
‫סניף________‬

‫תאריך _____________‬ ‫לכבוד‬
‫_____________________‬
‫_____________________‬
‫_____________________‬

‫הנדון‪ :‬אישור מעסיק על תקופת העסקה ושכר‬

‫רצ"ב טופס אישור מעסיק על תקופת העסקה ושכר‪.‬‬
‫טופס זה נשלח אליך בעקבות תביעה ל_________________ שהוגשה אלינו ע"י‪:‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫אבקשך למלא את הטופס המצ"ב בתקופה של _____________ חודשים שקדמו ליום ________________‪.‬‬

‫בכבוד רב‪,‬‬
‫פקיד תביעות‬

‫בל‪(11.2017) 1514 /‬‬

‫‪T55‬‬