Page 491 - taiwan

STATEMENT OF SURAT PERNYATAAN

RECEIPT AND RELEASE PENERIMAAN DAN PELEPASAN

INJURY OF MR. SUSANTO CEDERANYA BAPAK SUSANTO

EX. ABLE BODY OF EX. ABLE BODY

MV. “AN WEN FA” MV. “AN WEN FA”

AT NORTH PACIFIC OCEAN DI LAUT PASIFIK UTARA

ON 14 FEBRUARY 2022 TANGGAL 14 FEBRUARY 2022

I, Mr. SUSANTO, the crew members, for Saya, Bpk. SUSANTO, sebagai crew kapal,
and in consideration of a payment of USD untuk dan dengan mempertimbangkan
1,707.00 (One Thousand Seven Hundreds pembayaran sejumlah USD 1,707.00 (Seribu

and Seven US Dollar), received and Tujuh Ratus Tujuh USD Dollar), yang mana
accepted in full and final settlement, the telah diterima sebagai penyelesaian yang
sufficiency whereof is hereby penuh dan final, diakui secara cukup dengan
acknowledged under this Release, acting Surat Pembebasan ini, bertindak atas kami

for ourselves, our successors, and assigns, sendiri, penerus, dan yang ditugaskan,
permanently release and hold harmless melepaskan dan selamanya membebaskan
the MV. “AN WEN FA” and the Owners, MV. “AN WEN FA” , serta para pemilik,

principals, managers, operator, agents, manager, operator, agen, penyewa, asuransi,
charterers, underwriter, P&I Club, Master P&I Club, Nahkoda dan awak kapalnya, dari
and his crew, from any and all claims, segala dan seluruh klaim, permintaan,

demands, lawsuits, charges, and expenses gugatan, beban dan biaya yang dikeluarkan
spent in any form whatsoever that are filed dalam bentuk apapun yang sekarang diajukan
against the Releasee, arising from or in atau akan diajukan terhadap Pihak yang

connection with my injury during serving dibebaskan yang timbul dari dan sehubungan
on board MV. “AN WEN FA” on 14 dengan cedera saat saya melayani diatas
February 2022. kapal MV. “AN WEN FA” pada tanggal 14
Februari 2022.

- 1 -