Page 533 - taiwan
P. 533
DEWAN PIMPINAN CABANG
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
KABUPATEN PEMALANG - JAWA TENGAH
Jl. Hiu 1 No. 230 R T. 05 RW. 12 Perum Sugihwaras Indah Kel. Sugihwaras,
Kec. Pemalang, Kab. Pemalang, Provinsi Jawa Tengah, 52311.
Telp/Fax : 083144117716 Email: pemalangsbmi@gmail.com Web: www.sbmi.or.id
FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : ../ADU-SBMI/PML-JATENG/VII/2023 Hari, Tgl Pengaduan Sabtu, 16 Mar 2024
A. Data Pelapor
B. Data ABK
Nama : Umbanuddin
No. Passport : C 1474444
NIK : 3202271703880001
Tempat, Tgl Lahir : Sawang Balak, 5 Oktober 1990 Usia : 33
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
: Dusun Pekon Tengah RT. 000 RW. 000 Kel/Desa, Sawang Balak,
Alamat
Kec. Cukuh Balak, Kab. Tanggamus, Provinsi Lampung.
Pendidikan Terakhir : SMP
Bapak : Halimi (Alm) Ibu : Umalia
Status : Belum Menikah Jumlah Anak :
No. Buku Pelaut : No. KTKLN :
No. KPA : - BST :
No. BPJS : -
C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : :
Calon ABK/AKP
Alamat :
No Telp / HP :
D. Data Manning Agen
Nama Manning Agen : PT. RNT
Nama Direktur : Reza
NIK :
:
Alamat Kantor Clevard, boulevard, Kranton, Kec, Tegal Barat, Kota Tegal,
Jawa Tengah
No Telp / HP, Email :
Pusat atau Cabang : Pusat
G. Data Penempatan
