Page 139 - คู่มือปฏิบัติงาน ตามพระราชบัญญัติภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง พ.ศ.2562
P. 139
ภ.ด.ส. 5
่
่
่
แบบแจงการเปลียนแปลงการใช้ประโยชน์ในทีดินหรือสิงปลูกสร้าง
้
่
เขียนที...................................................
ื
วนที............ เดอน.............................. พ.ศ. ….
่
ั
่
่
้
่
่
ข้าพเจา...............................................................อยบานเลขที...............................หมูที............
้
ู
ํ
ถนน..................................................ตาบล......................................................อาเภอ...........................................
ํ
ั
์
่
้
่
่
ื
่
้
ั
ิ
จงหวด.......................................................ขอยนแบบแจงการเปลียนแปลงการใชประโยชนในทีดนหรือสิงปลูกสร้าง
ตอองค์กรปกครองส่วนท้องถิน ดังมีข้อความต่อไปนี ้
่
่
ข้าพเจามีทรัพยสินประเภท
์
้
ิ
่
ั
๑. ทีดน จานวน.................แปลง ดงน ้ ี
ํ
้
่
่
่
ํ
๑.๑ แปลงที......ตงอยหมูที.....................ถนน.......................................ตาบล......................
่
ั
ู
ั
อาเภอ...................................จงหวด...............................................เลขทีโฉนดหรือหนงสือสําคัญ........................
่
ั
ํ
ั
ื
้
่
ิ
่
ิ
ิ
้
เนอทีดน.........ไร่.........งาน..........ตร.ว. เดมทีดนแปลงนีใชทําประโยชน์...............................................................
้
บดน ทีดนแปลงดงกล่าวใชทําประโยชน์...............................................................................................................
้
้
ั
ี
ิ
ั
่
ั
ต้งแต่วันที............. เดือน........................... .พ.ศ. ....
่
ฯลฯ
ั
ํ
่
๒. สิงปลูกสร้าง จานวน.................หลัง ดงน ี ้
่
๒.๑ หลังที........ตงอยหมูที.....................ถนน.............................ตาบล.........................
่
่
่
ั
ํ
้
ู
ั
ํ
่
ั
ิ
่
อาเภอ...................................จงหวด...................................บนทีดนเลขทีโฉนดหรือหนงสือสําคัญ........................
ั
่
่
ขนาดพนทีสิงปลูกสร้าง..................ตร.ม. เดมสิงปลูกสร้างนใชทําประโยชน์........................................................
้
้
ี
้
ิ
่
ื
ั
ี
่
บดน้ ทีดินแปลงดังกล่าวใช้ทําประโยชน์................................................................................................................
่
ตงแตวนที............. เดอน............................ พ.ศ. ....
ั
ื
่
้
ั
ฯลฯ
ั
้
้
ุ
๓. อาคารชด/หองชด จานวน.................หอง ดงน ี ้
ํ
ุ
่
๓.๑ ชออาคารชด/หองชด...........................................................เลขที/หองที.....................
่
้
ุ
่
้
ื
ุ
่
ู
ั
ั
้
่
ั
ตงอยหมูที...........ถนน.....................ตาบล..........................อาเภอ...............................จงหวด.............................
ํ
่
ํ
่
่
้
้
บนทีดินเลขทีโฉนดหรือหนังสือสําคัญ.............................................ขนาดพืนทีอาคารชุด/หองชุด........ตร.ม.
่
้
้
ี
ั
ี
ั
ุ
้
์
เดมอาคารชด/หองชดนใชทําประโยชน..............................................................บดน อาคารชด/หองชดดงกล่าว
ุ
้
ุ
ุ
ิ
้
ใชทําประโยชน์.....................................................................................................................................................
้
ื
่
ั
่
ั
ตงแตวนที............. เดอน........................... .พ.ศ. ............
้
ฯลฯ
ื
่
(ลงชอ).............................................ผูแจง
้
้
(.............................................)
่
้
้
้
ื
(ลงชอ)...........................................เจ้าหนาทีผูรับแจง
่
(...........................................)
ํ
ตาแหนง..............................................
่
