Page 29 - BUKU SAKU PENGAWAS TPS PEMILIHAN 2024
P. 29
VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :
12
………………………………..…………………………..…………………………
………………..………………………………………………………..……………
…………..…………………………………………………………………………...
.........................................................................................................
Diisi secara jelas, detail, dan runut menggunakan
struktur informasi Adiksimba (Apa, Dimana, Kapan,
Siapa, Mengapa, dan Bagaimana).
............…………………………………………..…………………………………
……..................................................................................................
.............
VII SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ............................................................
Diisi dengan jelas (bila ada
... dugaan pelanggaran
b. Saksi II : …………………………………………………
…
VIIIIII B U K T I
P E N D U K U N G 13 Berisi keterangan/informasi dalam bentuk
fisik/fisik/audio/video sebagai alat/barang
a. …………………………….…………………………….………………
bukti atas dugaan pelanggaran
b. …………………………….…………………………….………………
………, ............................, 20...…..
14
Pengawas ,
15
16
(…………………………..)
12 Uraian dugaan pelanggaran memenuhi unsur 5 W 1 H
13 Keterangan/Informasi dalam bentuk fisik/non fisik/audio/video sebagai alat/barang
pembuktian atas dugaan pelanggaran.
14 Tempat/ Tanggal/Bulan/Tahun
15 Pengawas sesuai tingkatan, Bawaslu RI, Bawaslu Provinsi/ Bawaslu Kabupaten/Kota/
Panwascam
16 Untuk ditandatangani disertai Nama lengkap dan jabatannya
