Page 21 - A5 Claims
P. 21
การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน –ทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวร
ตัวอย่างความคุ้มครอง, ขั้นตอน, เอกสารที่ใช้, ช่องทางรับค่าสินไหม
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
1 แบบฟอร์มเรียกร้องทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวร และ
แบบฟอร์มแสดงความเห็นแพทย์ผู้รักษาและรับรองทุพพล
ภาพโดยสิ้นเชิงถาวร
2 บัตรประจ าตัวประชาชนของผู้ปกครองหรือผู้ช าระเบี้ย และ
ฉบับส าเนาที่รับรองส าเนาถูกต้อง
3 ประวัติการรักษา ตั้งแต่เริ่มปรากฎอาการทุพพลภาพจนถึง
การรักษาครั้งสุดท้าย
