Page 38 - AS1 Muang Thai Rider 1

ตัวอย่างใบเสร็จแจ้งค่ารักษาพยาบาล H&S

ิ
ั
ใบเสร็จ A : ผู้เอาประกันอายุ 40 ปี เพศหญง วินิจฉยโรค เวียนศีรษะ (จ านวน 2 วัน 1 คืน)

ความคุ้มครอง
ผลประโยชน์ ค่ารักษาจริง บริษัทฯจ่าย ลูกค้าจ่ายเอง
H&S 2,000

1. ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล 2,000 6,920.00 2,000.00 4,920.00

2. ค่าแพทย์ตรวจรักษา 800 4,300.00 800.00 3,500.00

่
3. ค่าแพทย์ผาตัด 60,000 - - -

4. ค่าแพทย์วิสัญญ ี 7,000 ค่ายากลบบ้าน - - 1,187.24 บาท -
ั
่
2,187.24 บาท ส่วนเกินคายา
5. ค่าห้องผ่าตัด 7,000 - - กลับบ้าน -

่
6. ค่ารักษาพยาบาลฉกเฉินขณะเปนผปวยนอก 6,500 - - -
ู้
ุ
็
7. ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ 20,000 45,830.89 20,000.00 25,830.89

8. ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา 3,000 - - -

สรุปค่าใช้จายทงหมด 57,050.89 22,800.00 34,250.89
่
ั้

38