Page 10 - uyeeee coba
P. 10
Tanggal Lomba/Pertandingan :
Tingkat lomba/Pertandingan* : Kota/Provinsi/Regional/Nasional/Internasional
Penyelenggara Lomba * : Dikti/non Dikti
Penyelenggara Lomba (jika bukan Dikti) :
Jumlah peserta lomba/Pertandingan :
Nama Anggota Kelompok (jika kelompok) : 1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti program pemberian penghargaan
kepada mahasiswa yang memiliki prestasi di Institut Teknologi Sumatera. Sebagai bahan
pertimbangan, dengan ini saya lampirkan:
1. Fotokopi/ Bukti Website penyelenggara;
2. Fotokopi surat tugas yang dikeluarkan oleh ITERA;;
3. Foto pelaksanaan kompetisi (penyerahan piagam/ bukti kemenangan lainnya);
4. Bukti jumlah peserta yang terlibat.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerja sama yang baik, diucapkan terima kasih.
Lampung Selatan, ………………
materai 10.000
…………………………….
NIM ……………………
Catatan : *coret yang tidak perlu
