Page 5 - formulir RLH
P. 5

GEREJA KATOLIK ST. ANTONIUS PURBAYAN - SURAKARTA

                         RumahLayakhuni  – BIDANG PELAYANAN KEMASYRAKATAN

                          Kantor Sekretariat Paroki – Jln. Arifin No. 01 , Surakarta 57133
                          Telp. 0271- 656 636    -   WA . 081392488979
      RumahLayakhuni



                       FORM PERMOHONAN PESERTA PROGRAM RumahLayakhuni



            DATA KELUARGA PEMILIK RUMAH

            Nama Kepala Keluarga                        :

            Tempat dan tanggal lahir                    :
            Nama Istri                                  :

            Tempat dan tanggal lahir                    :

            Alamat dan no. Telp.                        :

            Lingkungan - Wilayah                        :

            Pekerjaan suami                             :
            Penghasilan rata2 perbulan                  :

            Pekerjaan istri                             :

            Penghasilan rata2 perbulan                  :

            Jumlah yang anggota Kel.ditanggung          :
                  Dengan ini mengajukan permohonan mengikuti  PROGRAM  RumahLayakhuni

            mengingat rumah yang kami tempati saat ini sudah tidak layak huni lagi.Sebagai  bahan

            pertimbangan , bersama ini saya sertakan lampiran yang mendukung berupa  :
            1.  Sket / denah Rumah
            2.  Bagian Rumah yang perlu diperbaiki

            3.  Foto – foto pendukung ( bagian rumah yang perlu perbaikan )

            4.  Data Pendukung administrasi ( fc. Akte Rumah, form permohonan yang telah diisi dll

                 yang diperlukan )
   1   2   3   4   5   6   7   8   9