Page 8 - formulir RLH
P. 8
GEREJA KATOLIK ST. ANTONIUS PURBAYAN - SURAKARTA
RumahLayakhuni – BIDANG PELAYANAN KEMASYRAKATAN
Kantor Sekretariat Paroki – Jln. Arifin No. 01 , Surakarta 57133
Telp. 0271- 656 636 - WA . 081392488979
RumahLayakhuni
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Lingkungan – wilayah :
Wilayah :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Sebagai kepala keluarga dan pemilik rumah dengan alamat di atas menyatakan
bertanggungjawab dan menjamin bahwa tidak akan ada protes/keberatan dari anggota
keluarga yang tinggal di rumah ini maupun anggota keluarga yang tinggal di luar rumah ini,
lingkungan sekitar serta membebaskan Tim Rumah layak huni Paroki St. Antonius Purbayan
Surakarta serta pekerja pelaksanaannya dari segala tuntutan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Dan surat pernyataan ini dapat dipergunakan sesuai denga semestinya
Surakarta,…………..
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
……………………………. ………………………..
Nama, tanda tangan dan stempel Nama Lengkap dan Tanda
Ling. Tangan