Page 8 - formulir RLH

GEREJA KATOLIK ST. ANTONIUS PURBAYAN - SURAKARTA

RumahLayakhuni – BIDANG PELAYANAN KEMASYRAKATAN

Kantor Sekretariat Paroki – Jln. Arifin No. 01 , Surakarta 57133
Telp. 0271- 656 636 - WA . 081392488979
RumahLayakhuni

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Lingkungan – wilayah :

Wilayah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Sebagai kepala keluarga dan pemilik rumah dengan alamat di atas menyatakan
bertanggungjawab dan menjamin bahwa tidak akan ada protes/keberatan dari anggota

keluarga yang tinggal di rumah ini maupun anggota keluarga yang tinggal di luar rumah ini,

lingkungan sekitar serta membebaskan Tim Rumah layak huni Paroki St. Antonius Purbayan

Surakarta serta pekerja pelaksanaannya dari segala tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Dan surat pernyataan ini dapat dipergunakan sesuai denga semestinya

Surakarta,…………..

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

……………………………. ………………………..
Nama, tanda tangan dan stempel Nama Lengkap dan Tanda
Ling. Tangan