Page 13 - BOOKLET PPDB 2023

NO. PENDAFT FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMA VIRGO FIDELIS

Tahun Pelajaran 2022/2023
Pas Photo
A. IDENTITAS CALON SISWA L / P = 3 x 4

1. N I S N : .......................................................................................................................................
2. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………....
3. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………....................................
4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Anak ke- : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RT …..….. RW …..….. Kelurahan …………………...…………………. Kecamatan ……………………..……………..

7. No. Telp / Handphone : ………………………………………….
8. Riwayat pendidikan : Nama SD ……….………………………………………………………………………..……………. lulus tahun ………………
: Nama SMP ……………………………………………………………………………………………. lulus tahun ………………
9. Prestasi Akademik / Non Akademik ( kejuaraan / kompetisi ) yang pernah dicapai
a. ………………………………………………………..…………………… peringkat ke- …………………………. tingkat ……………………………………….
b. ………………………………………………………..…………………… peringkat ke- …………………………. tingkat ……………………………………….
c. ………………………………………………………..…………………… peringkat ke- …………………………. tingkat ……………………………………….

10. Program pengajaran yang diminati di SMA : MIPA / IPS ( coret yang tidak perlu )
11. Selama belajar di SMA akan tinggal di : Asrama / Rumah Orang Tua / Wali ( coret yang tidak perlu )
B. DATA ORANG TUA
a. Ayah
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tuliskan nama instansinya : …………………………………………………………………………………………………...
No. HP / Telp instansi : ……………………........... Penghasilan perbulan : Rp. ..............................
b. Ibu
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tuliskan nama instansinya : …………………………………………………………………………………………………...
No. HP / Telp instansi : ……………………........... Penghasilan perbulan : Rp. ..............................
c. Jika ikut wali, tuliskan :
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tuliskan nama instansinya : …………………………………………………………………………………………………...
No. HP / Telp instansi : ……………………........... Penghasilan perbulan : Rp. ..............................
d. Anak yang ditanggung ( termasuk calon siswa yang bersangkutan ) :
No Nama Umur Sekolah / Bekerja Alamat Sekolah / Alamat Bekerja

1
2
3
Diketahui / disetujui Bawen, …………………………………
Orang tua calon siswa Tanda tangan calon siswa

_____________________ ________________________