Page 14 - BOOKLET PPDB 2023
P. 14
No. Pendaftaran :
YAYASAN MARSUDIRINI
SMA VIRGO FIDELIS
Jl. Palagan 59 Bawen 50661 Telp. (0298) 591368
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
1. Nama lengkap : .....................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................
3. Agama : .....................................................................................
4. Alamat ( RT / RW ) : .....................................................................................
5. No. Telp. / Handphone : .....................................................................................
6. Asal sekolah : .....................................................................................
7. Nama orang tua / wali : .....................................................................................
8. Pekerjaan orang tua / wali : .....................................................................................
9. Alamat pekerjaan orang tua / wali : .....................................................................................
Menyerahkan :
1. Rapor kelas VII, VIII ( asli / fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
2. Pas foto ukuran 3x4 ( 3 lembar ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
3. SKHU dan Ijasah ( asli / fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
4. Kartu Keluarga ( fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
5. Akte Kelahiran ( fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
6. Materai Rp. 10.000 diterima oleh ................................................. ttd .........................
Bawen, ...................................
Calon siswa
................................................
Untuk petugas pendaftar
No. Pendaftaran :
YAYASAN MARSUDIRINI
SMA VIRGO FIDELIS
Jl. Palagan 59 Bawen 50661 Telp. (0298) 591368
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
1. Nama lengkap : .....................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................
3. Agama : .....................................................................................
4. Alamat ( RT / RW ) : .....................................................................................
5. No. Telp. / Handphone : .....................................................................................
6. Asal sekolah : .....................................................................................
7. Nama orang tua / wali : .....................................................................................
8. Pekerjaan orang tua / wali : .....................................................................................
9. Alamat pekerjaan orang tua / wali : .....................................................................................
Menyerahkan :
1. Rapor kelas VII, VIII ( asli / fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
2. Pas foto ukuran 3x4 ( 3 lembar ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
3. SKHU dan Ijasah ( asli / fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
4. Kartu Keluarga ( fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
5. Akte Kelahiran ( fotokopi ) diterima oleh ................................................. ttd .........................
6. Materai Rp. 10.000 diterima oleh ................................................. ttd .........................
Bawen, ...................................
Calon siswa
................................................
Untuk pendaftar
