Page 225 - YÜZYILLIK İMZA

Y Ü Z Y I L L I K İ M Z A
kullanıyorduk. Bölgelerde iş kabul yapılanmaları kurduk böyle
doktorlar vasıtasıyla bireysel sigortalarda ama bir süre sonra
gördük ki bölgeler arasında çok ciddi karar farklılıkları doğ-
maya başladı. Özellikle medikal değerlendirmelerde. Sağlık
sigortacılığı diğer sigorta poliçelerinden farklı. Çünkü poliçeleri
düzenlerken geçmişte ortaya çıkmış riskler, bilinen riskler ya
kapsam dışı bırakılır ya da belli bir oranda sürprim yüklenerek
o risk kabul edilir. Şimdi bu politikada bir de dış kaynak olması,
zamanla insanların değişiyor, başkalarının gelmek durumunda
kalıyor olması nedeniyle bu iki karar mekanizmasında bölgeler
arasında farklılıklar çıkmaya başladığını ve bu durumun bölge
acenteleri arasında bir sıkıntı yaratmaya başladığını gördük.
Çünkü bir bölgenin kabul etmediğini öbürü ediyor. Medikal
değerlendirmeyi merkezileştirdik. Birazını dış kaynak, bira-
zını iç kaynak kullanarak. Poliçe operasyonları bölgede ama
medikal değerlendirmeyi merkezileştirdik. O biraz daha belki
süreçleri zorlaştırdı, ama daha doğru ve en azından daha etik
bir davranma modeli yerleştirdi.320
2004 yılında Anadolu Hayat’tan Anadolu Sigorta’ya geçen ve sağlık branşının
kuruluşunda etkin rol oynayan isimlerden Atila Ertekin ise bu branştaki
bir diğer önemli dönüm noktası olarak hastane provizyonlarının otomas-
yonunu işaret etmekteydi:
O dönemde sağlık kuruluşları sigortalıların ayaktaki sağlık
harcamalarının sigorta şirketi tarafından ödenip ödenmeye-
ceğini bilmeden muayene, tetkik ve ilaç olarak sadece rakam-
sal olarak provizyon alıyorlardı. Provizyon alınırken tıbbi bir
kontrol yapılamıyordu. Sağlık kuruluşlarının ödenmesi için
sigorta şirketlerine gönderdikleri hastane kayıtları ve faturaları
inceleyen sigorta şirketlerinin çalışanları, yapılan bazı işlem-
lerin sigortalıların kapsam dışı hastalıkları ile ilgili olduğunu
ya da poliçe genel ya da özel şartlarına göre söz konusu sağlık
giderlerinin ödenmeyeceğini tespit ederek faturaları sağlık kuru-
luşlarına iade edebiliyor ve sağlık kuruluşları da sigortalıları
arayarak sigorta şirketlerinin ödemediği tutarları kendilerinin
ödemelerini istiyor, bu durum da müşteri memnuniyetsizliğine
neden oluyordu. Bu sorunu ortadan kaldırmak için ilaç harca-
maları için kurduğumuz sistemi muayene ve tetkikler için de
kurmamız gerekiyordu.
Hastalık kodlarını ve tedavi protokollerini baz alarak, hasta-
nelerin sistemi ile online çalışarak sağlık giderlerinin ödenip
ödenmeyeceğini, anlaşmalı fiyatları kontrol edecek bir sistemi
geliştirmeye çalışan Promed firması ile anlaşarak ve birlikte
çalışarak, hastane yetkilileri ile görüşerek ve ciddi yatırım
yaparak bu sistemi kurduk. Bunu da ilk biz kurduk Türkiye’de.
Bu sistem müşteri memnuniyetini artırdı. Daha da önemlisi bu
sistem belirttiğim tüm kontrollerin çalışanlarımız tarafından
manuel yapılmasını önledi ve en önemli kazanımımız bu oldu.321
320 Metin Oğuz, Sözlü Tarih Görüşmesi. 2 Mayıs 2024.
321 Atila Ertekin, Sözlü Tarih Görüşmesi. 24 Şubat 2024.
2 2 3