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臺東縣政府辦理 109 年度(中)低收入戶住宅修繕補助申請表

申請人 申請
申請人 電話 月 日
核章 日期
申請修繕 □同戶籍地址
地址 □實際居住地址:

身分證正面 身分證反面

□低收入戶第 款
申請人
□中低收入戶 申請金額 元
資 格
註：前三年已申請核准補助者，不得申請。
□自有房屋
房 屋
□一親等血親及共同生活家屬所有(所有人： 關係: )
所有權
□租賃/□借用房屋(合約 年 月 日至 年 月 日)
□ 身分證影印本 □房屋主體修繕。（不含裝飾性
□ 全戶戶籍資料 之內壁板及天花板）

□ 低收入戶證明 擬 □屋頂防水。
應 改
備 □施工前照片（一式二份）。 善 □室內給水、排水設施、設
證 □ 房屋所有權人修繕同意書 項 備。
件 □ 廠商估價單影本乙份(正本 □衛浴設施、設備。
請留存至完工後核銷用) 目 □照明設施。

□ 土地及房屋所有權狀影本
或其他房屋產權證明文件
核定意見:1.影響起居項目： 初審金額:
鄉鎮市公 2.影響居住品質項目：

所初審 承辦人 課長 機關首長

核定意見:1.影響起居項目： 核定金額:
縣政府
2.影響居住品質項目：
審核意見
承辦人 科長 處長

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