Page 115 - 課室宣導文宣0423

看護費切結書(患者)

本人____________因病於 _____年_____月_____日至_____年_____月_____日，在

_________________________________醫院住院治療，無法自我照顧，自____月____

日至____月____日雇請照服員照顧看護，因無力負擔看護費用，該看護費用已由

_________________醫院(養護機構)先行墊付。

茲因本人係縣府列冊之 □低收入戶 □中低收入戶，本申請案如符合補助，同意該筆

補助款逕撥__________________________醫院(養護機構)，以償付欠款，特立此據以

茲證明，本人日後將不得有任何異議。

此致

臺東縣政府

立書人： 簽名 蓋章（私章） ：

身分證字號：

與病人關係：本人或○○○ (非本人請附關係證明)

戶籍地址：

聯絡電話：

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