Page 73 - Manual de Normas y Procedimientos de SRI

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MÉDICA CUBANA

REGISTRO DE PACIENTES TRATADOS EN AGENTES FISICOS,GIMNASIO E HIDROTERAPIA Pág 1 de 2
ASIC:________________________________________ MUNICIPIO:________________________________ ESTADO:_______________________
SRI:_______________________________________________ DEPARTAMENTO:__________________________________ FECHA:_________________________

INDÍGENA
I
T
E
N
T
E
N
G
E

D
S
L
E
E
A
C
P
L

S
R
O
D
S
I
T
P
I
A
E
R
S
I
I

F
C
N
A
M
O
I
A
T
O
S
DATOS GENERALES DEL PACIENTE E A AGENTES FISICOS S G GIMNASIO I O H HIDROTERAPIA A
D
A

N
E
R
E
G
R
N
A
C CARNET DE E INDÍGENA ELECTROTERAPIA TERMOTERAPIA CFT MASAJES

D
E
T
No No C CEDULA A NACIONALIDAD NACIONALIDAD
D
E
L
U
T
I
R
A

A
L
P
Nombre y Apellidos Edad LA PATRIA A US Mag Laser Kine Mec M.Sup M.Inf
C.
C.
T.
SI NO Analg Excit Comb Sup Prof Psic. ECNT Manual Hivam
Emb
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL DE TRATAMIENTOS
LEYENDA: NACIONALIDAD
ECNT: Enfermedades Crónicas no Trasmisibles Venezolano: V Brasileño: B
CFT : Cultura fisica terapeutica Colombiano: C Extranjero: E
CONFECCIONADO POR: ____________________________________________________________FIRMA:____________________________________

____________________________________________________________FIRMA:____________________________________

72