Page 253 - PERMENAKER 8 2020

- 246 -

5. SURAT KETERANGAN MEMENUHI SYARAT K3 DAN SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMENUHI SYARAT K3

a. Surat Keterangan Memenuhi Syarat K3

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor ......................

Berdasarkan laporan pemeriksaan dan pengujian nomor ... yang telah
dilakukan oleh … pada tanggal … terhadap Pesawat …, diterangkan bahwa:

A. DATA UMUM
1. Nama Perusahaan : ................................................................
2. Alamat Perusahaan : ................................................................
3. Nama Pengusaha/Pengurus : ................................................................
4. Merek/Tipe : ................................................................
5. Pembuat/Pemasang : ................................................................
6. No. Serie : ................................................................
7. Tempat dan Tahun Pembuatan: ............................/ .................................
8. Lokasi Unit : ................................................................
9. Nama PJK3 Pemeriksaan dan
Pengujian*) : PT …………..……. / No. Kep ………......…..

B. DATA TEKNIS**)
1. Kapasitas/Bobot Kerja : ……………………………..................……. kg
2. Dimensi Alat : ……………………………................……. Mm
3. Tipe : ................................................................
4. Tinggi : …………………................………………. Mm
5. Kecepatan ...***) : ......................................................... m/s
6. Jenis Motor : (bakar/listrik****)
7. Data lain yang dianggap perlu : ................................................................

MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak
dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis
Pengawasan Ketenagakerjaan, Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut,

Ttd Ttd

Nama Terang Nama Terang
NIP.............................. NIP..............................

Keterangan:
*) Jika menggunakan PJK3
**) Disesuaikan dengan alat
***) Diisi jenis kecepatan
****) Coret yang tidak perlu