Page 254 - PERMENAKER 8 2020
P. 254

- 247 -





                  b.    Surat Keterangan Tidak Memenuhi Syarat K3



                                                     KOP SURAT



                                               SURAT KETERANGAN
                                                Nomor ..….

                  Berdasarkan laporan pemeriksaan dan pengujian nomor ... yang telah
            dilakukan oleh … pada tanggal … terhadap Pesawat …, diterangkan bahwa:

            A. DATA UMUM
                 1. Nama Perusahaan                       : ................................................................
                 2. Alamat Perusahaan                     : ................................................................
                 3. Nama Pengusaha/Pengurus               : ................................................................
                 4. Merek/Tipe                            : ................................................................
                 5. Pembuat/Pemasang                      : ................................................................
                 6. No. Serie                             : ................................................................
                 7. Tempat dan Tahun Pembuatan: ................................../ ...........................
                 8. Lokasi Unit                           : ................................................................
                 9. Nama PJK3 Pemeriksaan dan
                     Pengujian*)                          : PT …......…………. / No. Kep ………..........


            B. DATA TEKNIS**)
                 1. Kapasitas/Bobot Kerja                 : ……………………………..................……. kg
                 2. Dimensi Alat                          : ………………………………................…. Mm
                 3. Tipe                                  : ................................................................
                 4. Tinggi                                : …………………………................………. Mm
                 5. Kecepatan ...***)                     : ......................................................... m/s
                 6. Jenis Motor                           : (bakar/listrik****)
                 7. Data lain yang dianggap perlu : ................................................................

                                                 TIDAK MEMENUHI
                         PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

                  Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dilarang
            menggunakan/mengoperasikan               objek     K3     tersebut     sebelum      memenuhi
            persyaratan K3.



                              Mengetahui
                         Pimpinan Unit Kerja                   Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis
                   Pengawasan Ketenagakerjaan,                 Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut,

                                   Ttd                                             Ttd


                            Nama Terang                                      Nama Terang
                       NIP..............................               NIP..............................





            Keterangan:
            *)    Jika menggunakan PJK3
            **)   Disesuaikan dengan alat
            ***)  Diisi jenis kecepatan
            ****) Coret yang tidak perlu
   249   250   251   252   253   254   255   256