Page 230 - รวมกฎหมายยาเสพติด 2563

218 สำนักงาน ป.ป.ส.

แบบ กท. ป.ป.ส. ๒๑
กองทุนป้องกันและปราบปรามยาเสพติด
แบบขอรับเงินสินบนคดีทรัพย์สิน

เขียนที่ ..............................................................
วันที่ .............. เดือน ............................ พ.ศ. .............
.
เรียน ประธานอนุกรรมการกองทุนป้องกันและปราบปรามยาเสพติด

ตามที่ข้าพเจ้า ...........................................................................................................................................
ได้ชี้แนะเบาะแสแห่งทรัพย์สินที่เกี่ยวเนื่องกับการกระทำความผิดเกี่ยวกับยาเสพติดต่อพนักงานเจ้าหน้าที่
เมื่อวันที่ ............. เดือน ............................... พ.ศ. ............. และพนักงานเจ้าหน้าที่ได้ยึด/อายัด
.......................................... ตามที่รับแจ้งไว้แล้วตั้งแต่วันที่ .......... เดือน ...................... พ.ศ. ............ และ

ศาลได้มีคำสั่งริบทรัพย์สินดังกล่าวตั้งแต่วันที่ .............. เดือน ............ พ.ศ. ................. ข้าพเจ้ามีความประสงค์
จะขอรับเงินสินบนตามระเบียบของกองทุนป้องกันและปราบปรามยาเสพติด ซึ่งในการขอรับเงินสินบนรายนี้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ามิได้ขอรับหรือได้รับเงินสินบนตามกฎหมายหรือระเบียบอื่นมาก่อน
จึงเรียนมาเพื่อโปรดเบิกจ่ายเงินจากกองทุนป้องกันและปราบปรามยาเสพติดให้แก่ข้าพเจ้าด้วย

ขอแสดงความนับถือ

....................................................................................

ลายมือชื่อหรือลายพิมพ์นิ้วหัวแม่มือ (ซ้ายหรือขวา)
ผู้ขอรับเงินสินบน

คำรับรองของพนักงานเจ้าหน้าที่

ข้าพเจ้า ...................................................................... ตำแหน่ง ..........................................................................
สังกัด ...................................................................................................................................................................
ขอรับรองว่าผู้ขอรับเงินสินบนเป็นผู้ชี้แนะเบาะแสดังกล่าวข้างต้นจริง

ลงชื่อ ...............................................................
( )
พนักงานเจ้าหน้าที่

2��.���.141-226.indd 218 3/4/20 5:01:39 PM