Page 18 - CASA Bulletin of Anesthesiology 2019 No 3

CASA Bulletin of Anesthesiology
学术论坛
曹锡清 MD，FASA
MEDSTAR WASHINGTON HOSPITAL CENTER, WASHINGTON DC
目前美国的麻醉医生面临临床方面三大挑战:
1 .至少30%的肥胖患者，其中1/3严重肥胖患者。他们伴有严重的生理呼吸储备不足;麻醉诱导、术 中和复苏后更容易发生低氧血症、心血管缺血、代谢血糖综合征、深静脉栓塞、肺栓塞、阻塞性睡眠窒 息综合征(OSA)造成缺氧和术后感染。这些因肥胖和共存的代谢综合征或OSA共同引起了心肺并发症 和不良预后【1】。合并OSA的患者发生肺脏并发症的几率更高【2】。
2 .患者年纪越来越老，疾病越来越重。
3 .越来越多需要全麻或镇静的非外科操作在非手术室进行，统一称为非手术麻醉(Nonoperating room anesthesia (NORA))。其中包括心内科电生理诊室的五花八门的射频消融术、除室颤器置入、房 颤治疗的Watchman器置入、心外与心内杂交异搏点切除术和心导管诊室的经皮主动脉瓣膜、二尖瓣、 三尖瓣、肺瓣膜置入，胃肠内科的无痛胃肠镜、胰腺超声活检和逆行胆管造影取石排石术甚至阑尾炎 引流术，偶尔呼吸内科的支气管镜活检，介入放射科有神经外科放射包括脑血栓造影取栓、血管瘤封 闭栓塞，颈内动脉导管安置支架，治疗肿瘤骨转移疼痛的脊柱椎体后凸成形术;也有血管放射的上下 腔静脉血透血管再造、血栓过滤器置入或取出、困难血管患者的用于肾透析的动静脉血管瘘;还有肝 脏和肾脏肿瘤射频消融、经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗晚期肝硬化腹水(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS))、经皮肾尿管置入等等。以往被认为有外科手术禁忌和麻醉高风险的患者 现在会接受越来越多的各种延缓生命的治疗措施，这些操作往往发生在NORA。
ASA封闭医责赔偿案例分析发现非手术室麻醉比手术室内麻醉采用镇静的比例明显更高(50 与6% ， P<0 .001)，患者极端年龄的比例更高(50与19%，P=0 .003)，一半的诉讼发生在胃肠诊室。与手术 室麻醉相比，NORA医责案例中缺氧和通气不足是最常见也是最特异的导致医疗伤害的因素(33与2% ，P<0 .001)，其中死亡比率也增加了(54 与24%，P=0 .003)。人们经常判断造成NORA不良事件的原 因是不符合临床标准 (P = 0 .003)，而且通过更好的监测这些伤害是可以预防的(P = 0 .007)【3】。因此对参 与NORA镇静的人员训练气道管理并维持最基本的监测标准,这对保障患者安全和减少医疗伤害是必不 可少的。
另外，遇到困难气道患者加上没有经验的麻醉新手组合时，我们通常需要更多的时间做插管准备，
诱导时充分吸氧去氮以便肺气泡尽可能氧合，可能花更长时间插管操作和建立安全气道。
本文重点介绍四种提高氧合通气、安全延长插管时间的创新仪器装置:
一 OptiflowTM (Fisher & Paykel Healthcare)
OptiflowTM采用加温加湿的高流量经鼻通气管将空气-氧气混合物输入患者。因为温度适宜体温并高 度湿化，患者可以容忍每分钟30~70升的鼻气流。经鼻高流量减少了吸气时的阻力使吸入气体更容易, 同时增加了排气的阻力而延长了呼气时间，从而促进了缓慢而深部的呼吸，增加了有效的气泡通气, 亦
气道管理的几项创新仪器
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