Page 23 - CASA Bulletin of Anesthesiology 2019 No 3

目前，在市场上应用的神经监护包括三类:1 . 标准气管插管表面电极(endotracheal tube surface electrode); 2 . 单极针插电极(monopolar needle electrode)通过直接喉镜放置在声带上; 3 . 双极电极 (bipolar electrode) 于术中插在cricothyroid ligament上。监测方式可以是间歇性或连续性。目前以气管插 管表面电极的使用最为普遍。
NIM气管插管目前有三种型号: 6 .0mm，7 .0mm，8 .0mm ID，已可以满足大多数病人手术需要。 从电极到气管插管远端的最长距离为9cm。对于本病例患者，在术前考虑到气道管理，肿瘤进入胸腔而 有可能行术中胸骨切开，我们特请耳鼻喉、胸外、内分泌外科和麻醉科共同会诊制定方案。耳鼻喉科 通过经鼻纤维镜预先为我们展示了患者会厌部的结构 (图4)。幸运的是，虽然会厌和声带均受挤压， 但它们的移动都未受影响。因患者的肿瘤长度从声带到肿瘤最下部已接近10cm, 超出标准NIM插管的远 端，考虑外科医生在术中的操作中，会因移动甲状腺造成缩窄或堵塞下部气道通气，我们采用了更加灵 活的缠绕电极(electrode elect, 暂译为游动性电极)方法(图 5)。此方法可以根据麻醉中监测需要， 由麻醉医生将电极缠绕在气管插管所需位置。此方法简单、经济、不受标准NIM插管大小的局限。将 患者麻醉诱导后，使用纤维气管镜将NIM气管插管放入，将纤维气管镜取出后再放入咽喉部确认NIM 插管的电极位于声带处。在与外科医生共同合作下，手术顺利地进行。手术后，患者发音正常，没有出 现喉返神经损伤症状。
使用IONM的好处:1 .对高危喉返神经损伤的手术如肿瘤或二次手术有助于帮助识别神经，同时减 轻外科医生在此类手术中对损伤神经的担忧。2 .在计划的全切手术中，帮助外科医生在测定到一侧喉返 神经损伤后，做出放弃另一侧手术的决定。3 .快速识别神经，从而使手术时间相对缩短。4 . 有教学使用 的价值。
使用IONM的不足之处:1 .气管插管表面电极置放不正确, 气管插管放置过深过浅或气管插管太小， 均未能触到声带而影响监测。2 . 监测机器失灵。3 . 假阳性或假阴性信号。上述问题都会导致术中监测 失败，也会导致外科医生的误判，增加喉返神经损伤的危险性。所以目前只是建议使用IONM做为直视 下的辅助工具，特别是对于喉返神经损伤几率高的手术。
值得与大家分享的是，虽然预防喉返神经的IONM在临床应用越来越多，但在临床统计中与直视下 辨认神经以防止喉返神经损伤相比，暂无临床广泛应用上的优势，因此目前仍然不能成为甲状腺手术中 的黄金标准。随着科学技术的进步，我们期待病人的术中安全监测会有更深入的研究和发展。
图1 . 患者右侧巨大甲状腺瘤将气管推向 左侧
Vol.6, No.3, 2019
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