Page 22 - CASA Bulletin of Anesthesiology 2019 No 3

CASA Bulletin of Anesthesiology
病例报告
甲状腺手术中防止喉返神经损伤的技术应用
陆晓薇，MD
NIH, CLINICAL CENTER . DEPARTMENT OF PERI-ANESTHESIA AND SURGERY
甲状腺手术自从于十九世纪中叶开展以来，经过不断的手术方式的
改进和麻醉的应用，已经成为常规手术。合并症如出血、感染的发生率
也越来越少，但喉返神经损伤对病人依旧是灾难性的，同时也是对外科
医生诉讼案的主要原因之一。
最近我们遇到了一例巨大甲状腺瘤切除术。患者为53岁女性，在 非洲长大。10年前颈部开始肿大诊断为甲状腺瘤，但患者拒绝手术。 三年前患者移民至美国，甲状腺瘤增长到已经开始影响发音，患者出 现嘶哑，并且在睡觉时选择性体位不能平卧，常为侧卧。在后续的随 诊中，患者颈部的肿块，超声测量已经长到7 .5×6 .4× 3 .8厘米，左侧 略小，也有6 .1×4 .0×2 .7厘米。2018年11月患者就诊于NIH(National
Institute of Health)，并同意手术治疗。CT测量右侧甲状腺瘤已经为
10 .4×6 .8×4 .1厘米, 并将气管推向左侧 (图1)。气管内径压迫缩小至 百分之五十。而且，甲状腺瘤延伸至胸骨后2 .3厘米深，同时还压迫了上腔静脉近30%左右。在此时手 术，无论是从困难气道处理，包括气管插管面临的危险和术中对气管管道的维护，还是从血管压迫可能 伴发的的心血管危象的管理方面，对麻醉医生和外科医生都是一个挑战。本病例报道专注于外科和麻醉 科医生共同考虑如何防止喉返神经损伤的问题。
喉返神经损伤的危险因素包括:1 . 二次或多次手术-因解剖结构的改变; 2 . 肿瘤手术-肿瘤侵入周围 软组织; 3 . 手术范围扩大; 4 . 甲状腺放疗后; 5 . 胸骨后甲状腺瘤; 6 . 外科医生经验不足。损伤可以发生 于全部截断或结扎牵拉，可以是单侧或双侧，短暂(占0 .3-3%)或永久损伤(3-8%)。损伤后的症状 包括发音困难、嘶哑、哮鸣及呼吸困难，可严重影响病人的生活质量及生命安全。
目前大家公认，在做甲状腺手术中，为防止喉返神经损伤，最好和可以接受的标准是外科医生能够 直视确认喉返神经。喉返神经损伤对于有经验的外科医生来说，发生率占1%〜3%, 对于经验不足者会更 高。从2000年开始美国对甲状腺肿瘤提倡使用术中神经监测(intraoperative nerve monitoring，IONM) ，以防止喉返神经损伤。美国咽喉协会建议甲状腺手术中，为了保护声音质量，应使用术中神经监测。 德国内分泌协会也建议这个方法应该用于所有的甲状腺手术中。
喉返神经术中监测(IONM)是使用嵌有电极的气管插管(nerve integrity monitor EMG endotracheal tube,简称NIM 气管插管)(图2)，由麻醉医生在插管时将电极置放于声带位置。其神经 监测的机理包括以下步骤。1 .手术中喉返神经分支(superior and inferior laryngeal nerve)受刺激; 2 .喉 返神经刺激相应肌肉收缩(cricoarytenoid muscle)导致声带移动; 3 .与声带接触的电极将声带移动信号 转变为声音及可视信号在监测仪上反映出来，以警示外科医生(图 3)。
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