Page 1 - SURAT PERNYATAAN (MAHASISWA)
P. 1
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI PTM TERBATAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Jurusan/ Prodi :
Semester :
Alamat :
Nomor Handphone :
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. telah mendapatkan persetujuan dari orang tua untuk mengikuti PTM Terbatas;
2. bersedia mengikuti kegiatan Perkuliahan/Praktikum/Skill lab/Studio/Bengkel/Praktik
lapangan secara luring;
3. saat ini dalam kondisi sehat secara jasmani maupun rohani dan tidak memiliki
penyakit penyerta (comorbid);
4. bersedia mengikuti dan mematuhi protokol kesehatan yang ditentukan oleh Satgas
COVID-19 FKIP UNRI.
5. bersedia bertanggungjawab pada diri sendiri untuk melakukan isolasi mandiri apabila
mengalami gejala COVID-19.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukannya informasi yang berbeda dari apa yang telah
saya nyatakan melalui surat ini, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab.
Mengetahui, Pekanbaru, Februari 2022
Orang tua/ Wali Mahasiswa Yang menyatakan,
Materai
(...........................................) (...........................................)
NIM
