Page 3 - SURAT PERNYATAAN (MAHASISWA)
P. 3
SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKUKAN VAKSINASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Jurusan/ Prodi :
Semester :
Alamat :
Nomor Handphone :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melaksanakan vaksinasi sebelum pelaksanaan
PTM Terbatas dimulai. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukannya informasi yang
berbeda dari apa yang telah saya nyatakan melalui surat ini, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab.
Pekanbaru, Februari 2022
Yang menyatakan,
(...........................................)
NIM
Catatan :
Bukti sertifikat Vaksin wajib dilampirkan dan diserahkan ke Program Studi masing-masing.
