Page 924 - (EBOOK 3_PSDKP) MENGENAL NORMA STANDAR PROSEDUR & KRITERIA DI BIDANG PENGAWASAN SUMBER DAYA PERIKANAN

- 303 -

LAMPIRAN XXXVIII
PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 33 TAHUN 2021
TENTANG
LOG BOOK PENANGKAPAN IKAN, PEMANTAUAN DI
ATAS KAPAL PENANGKAP IKAN DAN KAPAL
PENGANGKUT IKAN, INSPEKSI, PENGUJIAN, DAN
PENANDAAN KAPAL PERIKANAN, DAN TATA
KELOLA PENGAWAKAN KAPAL PERIKANAN

BENTUK DAN FORMAT
BUKU SIJIL AWAK KAPAL PERIKANAN

NAMA KAPAL (KM.) : …
NOMOR REGISTER KAPAL :
PERIKANAN …
NAMA PEMILIK/OPERATOR : …
KAPAL
ALAMAT PEMILIK/OPERATOR : …
KAPAL

BEBAS DARI METERAI LEMBARAN NAKHODA
No. …

Atas permintaan 1) … Pekerjaan 2) … yang menurut keterangannya ditunjuk oleh
Nakhoda Kapal tersebut untuk hal itu 3), pada hari ini dihadapan saya 4 … Pegawai
Penyijil di … telah dibuatkan

SIJIL AWAK KAPAL PERIKANAN
D A R I
KM … kepemilikan … Berkedudukan di … dan Nakhoda 5) ………… ................
1. nama dan nama kecil dari yang menandatangani sijil awak kapal perikanan ini
atas nama nakhoda.
2. diisi mualim I di … employe di … dst.
3. Jika Nakhoda sendiri menghadap, maka bagian kalimat, yang menurut …
untuk hal itu* hendak dicoret.
4. nama lengkap pegawai penyijil.
5. nama lengkap.

LANJUTAN SIJIL AWAK KAPAL PERIKANAN DARI KM … DIBUAT DI … PADA
TANGGAL …
Nakhoda-nakhoda yang Diangkat Setelah Pembuatan Sijil Awak Kapal
Perikanan

Tanda tangan dari Tanda tangan pegawai
Nama lengkap dari atau atas nama penyijil yang menyaksikan
nakhoda
nakhoda pembuatan perubahan

DITJEN PSDKP
914