Page 2 - Microsoft Word - t480.doc

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪5‬‬ ‫נא למלא את מספר תעודת הזהות שלך_________________‬

‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬
‫פנימי‬
‫בלבד‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫)סריקה(‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫מספר זהות‬ ‫זקנה ושאירים‬
‫סוג‬
‫‪01‬‬ ‫דפים המסמך‬ ‫ס"ב‬ ‫תביעה לקצבת זקנה‬
‫כולל תביעה להשלמת הכנסה‬

‫פרטי התובע‬ ‫‪1‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬

‫תאריך עלייה‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬

‫נקבה‬ ‫זכר‬

‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬
‫מתאריך‬
‫נא מלא )רווק‪/‬ה‪ ,‬נשוי‪/‬אה‪ ,‬אלמן‪/‬ה‪ ,‬גרוש‪/‬ה‪ ,‬פרוד‪/‬ה‪ ,‬ידוע‪/‬ה בציבור‪ ,‬עגונה(‬
‫מיקוד‬
‫מצב משפחתי‬ ‫מתאריך‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מצב משפחתי מצב משפחתי מתאריך‬
‫רביעי‬ ‫שלישי‬ ‫ראשון שני‬

‫רווק‪/‬ה‬

‫כתובת הרשומה במשרד הפנים‬

‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫אני גר בכתובת אחרת‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬

‫אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט דואר אלקטרוני‪______________ @___________________ :‬‬

‫מיקוד‬ ‫מס' בית כניסה דירה יישוב‬ ‫מען למכתבים‬
‫רחוב‪/‬תא דואר‬

‫‪ 2‬פרטי הילדים עד גיל ‪ – 24‬עליך למלא סעיף זה על מנת שנוכל לבחון זכאותך לתוספת גמלה בעבור ילדיך‬

‫עם בן‪/‬בת זוגי בנפרד ‪ /‬גרוש‪/‬ה ‪ -‬בלבד‬ ‫אם כן‪ ,‬עם מי מתגוררים הילדים?‬ ‫האם יש לך ילדים עד גיל ‪?24‬‬
‫איתי בלבד איתי ועם בן‪/‬בת זוגי‬ ‫כן לא‬

‫נא מלא בטבלה הבאה את פרטי הילדים שעדיין לא מלאו להם ‪ 18‬שנה‪.‬‬
‫ילדים שמלאו להם ‪ 18‬שנה יש למלא את פרטיהם רק במקרים הבאים*‪:‬‬

‫‪ .1‬אם גילו של הילד אינו עולה על ‪ 20‬והוא אחד מאלה‪:‬‬

‫תלמיד במוסד חינוכי על יסודי )תיכון ‪ /‬ישיבה תיכונית( ‪ /‬תלמיד במסגרת הזדמנות שנייה – השלמת בגרויות‬
‫תלמיד בעל לקות למידה הלומד בפרויקט היל"ה ‪ /‬ת‪.‬ג‪.‬ת‬

‫לומד באחת המסגרות שוחר‪/‬קד"ץ‪/‬טר"ץ‪/‬מכינה קדם צבאית או לומד בכל מסגרת שהוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי‪.‬‬

‫‪ .2‬אם טרם הגיע לגיל ‪ 24‬והוא משתתף באחד מהמסגרות הבאות‪:‬‬

‫חייל‪/‬ת בשירות סדיר ‪ /‬ישיבת הסדר ‪/‬עתודה‪ /‬שירות לאומי ‪ /‬שירות בהתנדבות )עד גיל ‪.(21‬‬
‫*יש לצרף אישורים מתאימים‬

‫תאריך לידה‬ ‫שם הילד‬ ‫מספר זהות‬

‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫‪1‬‬
‫‪.‬‬
‫‪2‬‬

‫בל‪(11.2016) 480 /‬‬