Page 4 - Microsoft Word - t480.doc
P. 4
.עמוד 3מתוך 5 נא למלא את מספר תעודת הזהות שלך_________________
עבודה ועיסוק לאחר גיל פרישה 5
אני ממשיך לעבוד בהיקף מלא.
הפסקתי /אפסיק לעבוד מתאריך
אצמצם את היקף עבודתי מתאריך __________והכנסתי ברוטו תהיה _________ ₪לחודש.
עצמאי :סוג העיסוק __________________ :שם העסק____________________:
במקרה של צמצום או הפסקת העבודה ,עלייך להודיע למחלקת הגבייה והביטוח.
תקופת עבודה ועיסוק לנשים 6
נשים מתבקשות למלא תקופות עבודה ועיסוק מגיל 18עד מועד הגשת התביעה.
)אם עלית ארצה לאחר גיל ,18יש למלא תקופות עבודה ועיסוק מיום העלייה(.
קרבה למעביד מקום עבודה סוג עיסוק התקופה
)עובדת שכירה תציין את שם )שכירה /עצמאית(
)בן/בת הזוג, עד תאריך מתאריך
אח/ות ,בן/בת,
המעסיק והעסק ,עובדת עצמאית
הורה(
תציין רק את שם העסק(
לידיעתך :פירוט תק' העיסוק שלך קיים בביטוח הלאומי ואת יכולה לקבל אותו באמצעות המוקד הטלפוני 6050* -
או בסניפי הביטוח הלאומי
פרטים על שהות בחו"ל 7
יש לציין רק תקופות העולות על 5שנים מגיל 18או מיום העלייה
מטרת השהות שם המדינה עד תאריך מתאריך
.1
.2
פרטי בן/בת הזוג )לרבות ידוע/ה בציבור( 8
גר איתי : תאריך לידה מין מספר זהות
לא ,מתאריך _________
כן ,מתאריך __________ ס"ב זכר
שנה חודש יום נקבה
תאריך עלייה שם משפחה שם פרטי
חודש יום שנה
כתובת בן/בת הזוג -למלא רק אם הכתובת שונה מכתובתך
מיקוד יישוב מס' בית כניסה דירה רחוב /תא דואר
בל(11.2016) 480 /
