Page 5 - bukukiatahunan
P. 5

IDENTITAS






















                                         Foto Anak



                                                                  IBU/AYAH/
                                               ANAK
                                                                      WALI*

          Nama
          Anak Ke
          Nomor Akte Kelahiran
          NIK
          Tempat/ Tanggal Lahir
          Golongan Darah
          JENIS PELAYANAN
          •    JKN/ Asuransi Lain
              o   Nomor
              o   Tanggal Berlaku
          Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
          •   Primer:
              o   Nomor Registrasi Kohort
                  Bayi:
              o   Nomor Registrasi Kohort
                  Balita dan Anak Pra-
                  sekolah:
          •   Sekunder:
              o   Nomor Catatan Medik RS
          Pendidikan
          Pekerjaan
          Alamat
          Telepon
          Email/ Media Sosial

        * coret yang tidak perlu
 iv                                          1 1 1
   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10