Page 6 - bukukiatahunan

PERNYATAAN IBU/ KELUARGA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN ANAK YANG SUDAH DITERIMA

Ibu menulis tanggal, tempat pelayanan; tenaga kesehatan membubuhkan paraf sesuai jenis pelayanan
Bayi baru lahir 0 – 6 jam KN 1 (6 – 48 jam) KN 2 (3-7 hari) KN 3 (8-28 hari)
0-28 hari Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln:
Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
Perawatan Tali
Pusat
IMD
Vitamin K1
Imunisasi
Hepatitis B
Salep/tetes
mata antibiotik
Skrining BBL/SHK
KIE
PPIA
Bayi Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln:
(0-1 tahun) Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
BB
PB
LK
Perkembangan
KIE
Imunisasi*
Vit A
PPIA
Anak balita Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln:
(1-2 tahun) Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
BB
PB
LK
Perkembangan
KIE
Imunisasi*
Vitamin A,
obat cacing
PPIA
Anak balita Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln:
(2-3 tahun) Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
BB
TB
LK
Perkembangan
KIE
Vitamin A,
obat cacing
Anak balita Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln:
(3-4 tahun) Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
BB
TB
LK
Perkembangan
KIE
Vitamin A,
obat cacing
Anak balita Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln:
(4-5 tahun) Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
BB
TB
LK
Perkembangan
KIE
Vitamin A,
obat cacing
Anak Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln: Tgl, bln:
(5-6 tahun) Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
BB
TB
LK
Perkembangan
KIE
* tenaga kesehatan juga menulis jenis vaksin yang diberikan !
2 2 3