Page 20 - Laporan realisasi SKP An. Wildan Arif Y bulan JANUARI - FEBRUARI 2020

NASKAH ASESMEN AWAL

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama : Dini Nopiah

2. Jenis Kelamin : Laki laki

3. Tempat Tgl Lahir / umur : Bengkulu, 7 Januari 1991

(28 thn)

4. A g a m a : Islam

5. Status : Belum Menikah

6. Alamat :

a. Desa/RT/RW :

b. Kecamatan :

c. Kabupaten / Kodya : Kota lubuk linggau Sumatera

selatan

7. Pendidikan : SD kelas 4

8. Pekerjaan : Serabutan

9. Tanggal Masuk : Nopember 2019

Tanggal Keluar

10. Kiriman dari : Dinas sosial Kota Surabaya

11. Jenis PMKS : Gelandangan psikotik

12. Dirujuk ke : Rekomendasi awal dirujuk ke
UPT RSBK Madiun / Pasuruan

II. IDENTITAS KELUARGA
No. NAMA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI/ANAK KETERANGAN
1. Rohimi Petani Ibu

2. Muh. moi Bapak Almarhum
thn 2004
3. Iskandar kakak

4. Isa Risana Kakak

5. Liga kakak

6. bersangkutan

III. LATAR BELAKANG KEHIDUPAN/KASUS
Nama lengkap bersangkutan adalah Dini Nopia.

Bersangkutan anak ke empat dari 4 bersaudara dan pernah
mengeyam pendidikan di tingkat SD hingga sampai kelas

Page 2 of 4 (6 Januari 2020)