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三軍總醫院門診處方 領藥號

(請於內湖門診藥局領藥)

病患姓名 病歷號碼
身分證號 出生日期 就醫日期
健保卡就醫序號 部分負擔代號 身分別
就醫科別 性別 年齡 開立時間

國際疾病分類號碼 身高 體重
傷病名稱及主要症候
過敏藥物

序 處方、處置名稱 劑量 單位 途徑 用法 天數 總量

1

2

收訖
V 0 0 0 0 0
此診次前項領藥號 藥 師 年月日
醫師姓名 藥師姓名 收費員
處方醫師 M0000000 藥師 藥 字 040000 收費員 診室
處方期限的有效性

內湖院區地址電話：臺北市成功路二段325號(02)87923311 汀州院區地址電話：臺北市汀州路三段40號(02)23659055

**本處方依全民健康保險醫療辦法第二十三條規定三日內有效** 若為交付處方，須由處方醫師確認