Page 18 - PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANSUS 2022

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

Surat pernyataan kesanggupan
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : pelaksana kegiatan dalam hal ini adalah
Kasi Kesra karena setelah dibuat SK
Nama : maka kasi kesra diganti namanya
menjadi pelaksana kegiatan
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Desa ………………………

Alamat : Jl……………………………………… RT…. RW ……. Desa …………… Jati Kec.

……………………………….. Kab. Cilacap

No. Telp./HP : ……………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
yang Bersifat Khusus Tahun 20… untuk pembangunan sarana prasarana dasar yang

menunjang kebutuhan masyarakat sebesar Rp. …………….,- ( …………… ) dari dana APBD

Kabupaten Cilacap tersebut kami sanggup untuk :

1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa yang Bersifat Khusus Tahun 20… sesuai dengan Rencana Kegiatan yang

tertuang dalam Rencana Penggunaan Dana (RPD) ; Kata proposal diganti dengan
Rencana Penggunaan Dana

2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan pelaksaan, mengevaluasi
dan memelihara hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang

Bersifat Khusus untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar tahun 20….

3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib memungut
dan menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap kegiatan

Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 20…..

4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 20…, kepada Kepala Desa

dengan disertai Prasasti, foto berwarna dan bukti-bukti nota pembelian/

pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

……………, ……… 20…..

Kepala Desa Pelaksana
Tanggal pada surat pernyataan
dibuat setelah tanggal surat
keterangan diberi nama terang
tanda tangan, dan stempel
(ASLI : Bermaterai)
………………………. ………………………