Page 21 - PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANSUS 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Bantuan
Kuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus untuk sarana prasarana dasar
perdesaan berupa pembangunan .......................... ( sebut jenis kegiatan ), yang dibiayai dari
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus dari APBD Kabupaten
Cilacap Tahun 20… kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :

ALAMAT sesuai
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KTP
1 SUTA RT 05 RW 03 BURUH KK MISKIN
2. NAYA RT 07 RW 18 PENGANGGURAN KK MISKIN
3. Dst

( kalau KK banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)

Demikian keterangan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa .....,...................... 20…..

Kepala Desa ............
Tanggal pada surat pernyataan Kec. ......... Kab. ..........

dibuat setelah tanggal surat . TTD, CAP
keterangan diberi nama terang MATERAI
tanda tangan, dan stempel
(ASLI : Bermaterai)
NAMA TERANG

 Contoh Foto lokasi kegiatan diambil 3 titik pada 3 sudut
pandang:

FOTO 0 % Foto harus berwarna diambil dari
3 titik diberi keterangan nama
kegiatan dan lokasi kegiatan
KEGIATAN ………..
LOKASI DUSUN/RW/RT : ..........................