Page 26 - PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANSUS 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN ……………………………….
DESA ………………………………..

Jalan ……………………………………………………………………………..
Kode Pos 53…….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Tulisan proposal diganti dengan Rencana penggunaan Dana

Sehubungan dengan pengajuan proposal permintaan Belanja Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat KhususTahun 20…. yang kami
ajukan, yang disetujui sebesar Rp ………………,- (………………………….. rupiah),
akan saya gunaka untuk kegiatan Pembangunan ……………………… lokasi di
……………. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan Belanja Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 20….sebesar tersebut
di atas;
2. Jumlah uang tersebut di atas tidak akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang tidak sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku;

3. Bersedia memenuhi kewajiban berdasarkan Peraturan Bupati Cilacap Nomor
25 Tahun 2021 tentang Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah KabupatenCilacap;

4. Laporan penggunaan dana merupakan bukti fisik yang menjadi tanggungjawab
mutlak saya selaku penerima bantuan;

5. Bersedia dan kooperatif terhadap auditor / pemeriksa yang akan melakukan
pemeriksaan atas keabsahan laporan pelaksanaan kegiatan yang saya
sampaikan dengan menunjukkan bukti fisik atas penggunaan dana bantuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi
persyaratan pencairan permintaan Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2022, dan sewaktu-waktu bersedia dilakukan
pemeriksaan oleh pihak berwenang atas Belanja Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2022 yang kami terima sebesar
tersebut di atas sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Desa ............, ....................... 20….

Kepala Desa : ...................
Tanggal pada surat pernyataan
dibuat pada bulan April diberi nama
terang kades tanda tangan, dan

stempel

(ASLI : Bermaterai) .......................................