Page 24 - PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANSUS 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN ……………………………….
DESA ………………………………..

Jalan ……………………………………………………………………………..
Kode Pos 53…….

(Nama Desa)*, ......................... 20..

Tanggal permohonan pencairan dikosongkan

Nomor surat dikoso
Kepada :
Nomor : 413.1/ .... / 2022 Yth. BupatiCilacap
Sifat : Penting c.q. KepalaBPPKAD
Lampiran : 1 (satu) bendel KabupatenCilacap
Perihal : Permohonan
Pencairan Dana Di –
CILACAP

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ........... Kec ............ Kab.
Cilacapdalam merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat KhususTahun 20…. untuk
pembangunan antara lain :

Nama Kegiatan 1. Pembangunan/rehab*: ................................................ yang berlokasi di
diisi sesuai DPA Dusun/RW/RT : ........................ dengan volume : ...............................
dan nominal biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. .........................
bantuan pada 2. Dengan dana swadaya sebesar Rp. ...................... (........................).
point 1 adalah
jumlah bantuan Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ......................
yang tertera di
DPA (........................).
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp.
..............,- ( .....................rupiah) dan bantuan APBD Kabupaten Cilacap
Tahun 20…..sebesar Rp ........................,- (...................... rupiah), maka
kami mohon bantuan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : Nomor Rekening harus sama dengan buku tabungan
Atas Nama : Pemerintah Desa : Nama sesuai dengan yg tetera di
buku tabungan
- Kepala Desa : Nama sesuai dengan yang di KTP
-Bendahara : Nama sesuai dengan yang di KTP

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Mengetahui :

Camat : .............. Kepala Desa...........
Nama terang,
Cap.
Tandatangan dan
Nama terang, Kec. .......... Kab. ............

Tandatangan dan Cap. stempel basah
stempel basah lembaga
.........................
lembaga ........................