Page 321 - Standar Pelayanan MPP Pandeglang

41. Surat Izin Praktik (SIP)
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Dokter Spesialis
d. Dokter Gigi Spesialis
e. Dokter Internsip

No Komponen Uraian

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2014 tentang Perkebunan.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 2052 / MENKES / PER / X
/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.

2. a. Persyaratan Umum 1. Pengajuan permohonan harus dinyatakan
secara tegas permintaan Surat Izin Praktik
(SIP) untuk 1 (satu) tempat Praktik Pertama,
Kedua atau ketiga.
2. Surat Izin Praktik (SIP) hanya diberikan
untuk 1 (satu) tempat Praktik.

b. Persyaratan Dokter dan 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Dokter Gigi 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Yang
diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI).
4. Surat pernyataan mempunyai tempat
praktik, atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktiknya.
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi
dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas kesehatan pemerintah atau
pada instansi/fasilitas kesehatan lain secara
purna waktu.
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
sesuai tempat praktiknya.
7. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)
lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
8. Surat Izin Praktik (SIP) Asli (untuk
permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
perpanjangan).

c. Persyaratan Dokter 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Internsip
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) untuk
kewenangan internhip yang diterbitkan dan
dilegalisari asli oleh Konsil Kedokteran
Indonesia (KKI) atau tanda terima
pengurusan STR dari KKI.